O joelho é a maior articulação do nosso corpo, intermediária do membro inferior e instável do ponto de vista ósseo, sendo os sistemas, ligamentar e muscular, os principais estabilizadores.
As lesões de joelho são a causa mais frequente de incapacidade das pessoas que praticam atividades físicas. Acometem tanto atletas quanto pessoas que não fazem exercícios. E dentre essas lesões quem mais sofre é o ligamento cruzado anterior (LCA) em virtude de ser o estabilizador central da articulação.
Além de promover estabilidade anterior da tíbia em relação ao fêmur, o ligamento cruzado anterior tem as funções de mecanismo de trava, controle do estresse em valgo e varo, limita a hiperextensão e guia a flexo-extensão tibiofemoral.
Ficou curioso para conhecer sobre o Ligamento Cruzado Anterior? Então continue lendo e confira!
Anatomia do joelho
É importante algum conhecimento da anatomia da articulação do joelho de como as partes se relacionam para manter a função normal.
Em relação à parte óssea, é formado pelos seguintes ossos principais: fêmur (osso da coxa), tíbia (osso da perna), patela (antiga rótula) e fíbula (osso mais estreito ao lado da tíbia). O ponto de encontro desses ossos formam as articulações (esse conjunto de articulações forma a articulação do joelho):
- Fêmoro-patelar: entre o fêmur e a patela onde temos a cartilagem da tróclea (região do fêmur que recebe a patela) e a cartilagem da patela onde pode originar a condromalácia patelar;
- Fêmoro-tibial: entre o fêmur e a tíbia, onde temos os meniscos e a formação de artrose;
- Tíbio-fibular: entre a tíbia e a fíbula, de menor importância.
Envolvendo esses ossos, temos uma proteção chamada cartilagem (seu desgaste é que dá origem a artrose). Os principais locais de cartilagem são:
- Cartilagem que reveste a patela (relacionada à condromalácia patelar);
- Cartilagem que reveste o fêmur na região dos côndilos medial e lateral (onde entra em contato com os meniscos e a cartilagem da tíbia) e a tróclea (que contacta a patela);
- Cartilagem que reveste a tíbia (planalto tibial) e se conecta com os meniscos e o fêmur.
Com o intuito de melhorar a congruência articular, temos os meniscos medial e lateral que tem a forma de meia-lua e ficam entre o fêmur e a tíbia.
Revestindo essas estruturas acima temos a cápsula articular que permite que todas sejam banhadas pelo líquido sinovial, o líquido que lubrifica e nutre o joelho.
Conectando os ossos temos diversos ligamentos, sendo os mais importantes:
- Ligamentos cruzados (anterior e posterior): ficam no centro do joelho conectando o fêmur à tíbia;
- Ligamentos colaterais (medial e lateral): ficam nas regiões laterais do joelho conectando também o fêmur e a tíbia;
- Ligamento patelar (ou tendão patelar): conecta a patela à tíbia.
Além desses ligamentos, existem tendões e músculos que auxiliam os ligamentos na estabilidade e proteção da articulação. Entre os tendões e os ossos tem bolsas de proteção para diminuir o atrito, chamadas bursas.
A articulação do joelho é complexa em sua estrutura e muito importante para praticamente todas as atividades diárias, necessitando ser funcional.
Tipos de lesões
O joelho por ser uma articulação complexa está sujeita a problemas tanto em atletas como em pessoas que não praticam esportes. São várias as lesões que podem ocorrer nessa região em decorrência de sua estrutura anatômica, sua exposição a forças externas e das demandas funcionais a que está sujeita.
Mas aqui vamos abordar uma das patologias muito comum:
Lesão do ligamento cruzado anterior
Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma estrutura anatômica, tipo um “cordão”, que fica dentro do joelho conectando o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna) e tem por função principal promover uma estabilidade rotacional ao joelho, preservando assim suas estruturas internas, como meniscos e cartilagens.
O ligamento cruzado anterior é solicitado quando ocorre um movimento de rotação do joelho como no momento que uma pessoa sai de um automóvel e tem que colocar o pé no chão e girar o corpo sobre o joelho.
Quem apresenta lesão de ligamento cruzado anterior não consegue muitas vezes executar movimentos simples como esse. Atividade que exijam trocas de direção como o futebol, tênis, handebol, etc. podem ocasionar lesão de LCA.
Portanto qualquer pessoa está sujeita a lesão de ligamento cruzado anterior, mas as mais propícias são as praticantes de esportes que demandem rotação do joelho com o pé fixo no chão.
O trauma pode ocorrer com contato direto do adversário, ou mesmo com rotação do joelho sem contato algum. Outro mecanismo possível é quando o atleta estende demais o joelho (hiperextensão) frequentemente, quando o atleta “fura” uma bola e chuta no ar, ou mesmo quando o atleta salta e cai com o joelho estendido além do limite normal.
Geralmente as pessoas que lesionam o LCA sentem ou até ouvem um estalo (barulho) no joelho no momento da lesão. Após a entorse do joelho, normalmente a pessoa cai no chão e reclama de fortes dores. Horas depois, pode ter muito edema (inflamação) do joelho com dor para andar.
Quando há entorse de joelho é recomendado que a pessoa procure um ortopedista/traumatologista para um diagnóstico mais preciso da lesão.
Há a possibilidade de a lesão ter sido com rompimento parcial ou total do ligamento. São necessários exames para confirmar o diagnóstico.
No caso de rompimento total, a recomendação para cirurgia depende dz vários fatores. Por exemplo, se existe uma lesão ou desinserção (soltura) do menisco, o que se orienta é fazer uma artroscopia para resolver a lesão meniscal e refazer o ligamento cruzado anterior para estabilizar novamente o joelho.
Caso o atleta ou amador que tenha tido a lesão deseja retornar aos esportes que exigem rotação do joelho (como o futebol, tênis, handebol, etc), aconselha-se que seja feita a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior para que o mesmo não venha a ter uma nova entorse com piores consequências (como lesão da cartilagem, meniscos, etc), já que, uma vez lesado, este muitas vezes não se regenera.
No entanto, algumas pessoas não sentem instabilidade do joelho no dia-a-dia e estão dispostas a diminuir e mudar o ritmo de atividades físicas. Neste caso, é possível viver tranquilamente com a ruptura do ligamento cruzado anterior, desde que a pessoa não sinta instabilidade ou dor no joelho.
Caso a lesão tenha sido parcial, normalmente não é necessária a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado, já que existe muita chance de o mesmo voltar à sua condição habitual (nesses casos, novos exames são feitos em média depois de 02 meses da entorse para avaliar se o ligamento cicatrizou normalmente ou não).
Benefícios da atividade física para prevenção
Depois das lombalgias, as lesões de joelho são os problemas neuromusculares mais frequentes a nível dos cuidados de saúde primários.
São vários os fatores que predispõem a lesão do ligamento cruzado anterior no joelho, sendo em maior número as mulheres atletas acometidas, como fatores anatómicos, ambientais, hormonais, biomecânicos e neuromusculares, sendo que apenas o último pode ser influenciado pela aplicação de programas preventivos.
A prevenção é um componente chave na redução do impacto das lesões do Ligamento Cruzado Anterior dos atletas, sobretudo femininos, tendo um importante papel em diferentes variáveis, uma vez que reduz os gastos no tratamento, o tempo de ausência da competição e a incapacidade residual.
Compreender os mecanismos que levam a lesão do ligamento cruzado anterior (LLCA) é importante para a elaboração de programas de treinamento neuromuscular, permitindo uma prevenção efetiva.
Assim, temos que a co-contração dos isquiotibiais é um fator protetor do LCA, aumentando a estabilidade do joelho durante a contração do quadríceps. Uma baixa propriocepção pode contribuir para aumentar o risco de lesão do ligamento cruzado anterior.
O fortalecimento dos músculos isquiotibiais, glúteo médio e abdutores do quadril, abordando técnicas adequadas de desaceleração, parecem também ser manobras essenciais nos protocolos de prevenção.
Devem ser incluídos exercícios que aumentem o desempenho desportivo, tendo como objetivo a diminuição do efeito da fadiga no controle neuromuscular.
Apesar de vários programas de prevenção terem sido testados, cada um deles baseado em diferentes conceitos e realçando distintos componentes do exercício preventivo, ainda não foi comprovado qual o programa mais efetivo, nem qual o componente biomecânico que desempenha o papel mais determinante.
Neste contexto, uma triagem padronizada da atividade agonista/antagonista neuromuscular e a avaliação da propriocepção, em situações de potencial risco, são ferramentas úteis na prevenção de lesões.
Um controle da posição corporal, com uma ativação coordenada dos músculos da coxa e o aumento do ângulo de flexão do joelho durante movimentos de risco, parecem ser estratégias preventivas.
Não há recomendações para o uso de joelheiras como meio de prevenção, pois o uso deste tipo de proteção não demonstrou eficácia nem na prevenção, nem na reabilitação de lesões no ligamento cruzado anterior.
Portanto, é notório que o exercício físico atua preventivamente em vários tipos de problemas no organismo, como doenças metabólicas e lesões ósseo-músculo-articulares.
Os benefícios vão desde a prevenção até a recuperação de lesões, fazendo com que a pessoa volte a executar suas atividades diárias, retomando sua funcionalidade.
Exercício físico no tratamento de lesões no ligamento cruzado anterior
A lesão no ligamento cruzado anterior leva a uma alteração da artrocinemática da articulação tíbio-femural, permitindo o aparecimento de episódios de sub-luxação desta articulação, o qual se manifesta clinicamente pelos “falseios” do joelho.
Episódios repetidos de falseio levarão a um afrouxamento dos restritores secundários, lesões meniscais e condrais, terminando com a degeneração precoce da articulação.
A meta do tratamento conservador das lesões de ligamento cruzado anterior é ampliar a capacidade estabilizadora dinâmica do joelho, evitando estes episódios frequentes de falseios e consequentemente sua degeneração precoce.
Já os principais objetivos da reabilitação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior são readquirir uma normal estabilidade articular, reestabelecer a amplitude total dos movimentos, conseguir boa força muscular do membro lesado, aumentar o controle neuromuscular, retomar uma atividade funcional normal e minimizar o risco de lesão de estruturas secundárias do joelho, tendo como objetivo prioritário atingir a simetria pós-cirúrgica dos joelhos.
Devido a variações individuais é impossível desenvolver um protocolo padrão de tratamento para as lesões de ligamento cruzado anterior.
De uma forma global, devem incluir aquecimento, exercícios pliométricos, de fortalecimento muscular, de equilíbrio, de agilidade, de flexibilidade e de resistência, acompanhados de uma adaptação postural e aumento da propriocepção, bem como um programa de aperfeiçoamento da performance.
O treino neuromuscular e proprioceptivo tem como objetivo melhorar a resposta reflexa da articulação, uma vez que a resposta muscular voluntária não é suficiente para uma rápida e eficaz compensação das forças a nível do joelho.
É importante o treino de apoio do membro, visto que um apoio suave, primeiro sobre o pé antefletido e depois sobre o resto do pé, amortiza o impacto do movimento sobre o joelho e quadril, evitando um valgismo exagerado do joelho.
Assim, quando há rompimento parcial, podemos sugerir na fase aguda da lesão além do método PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) exercícios de flexão-extensão assistidos e alongamentos visando aumentar a amplitude de movimento.
Já na fase crônica, poderão ser indicados trabalhos musculares, treino de propriocepção, órteses, reeducação esportiva.
No trabalho muscular, que poderá ser mais intenso, deve-se dar atenção para exercícios de isquiotibiais e gastrocnêmios, que posteriorizam a tíbia. Exercícios de cadeia aberta e fechada são excelentes para aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados, lembrando que os de cadeia aberta devem ser usados com cautela, pois podem ser lesivos a articulação femoropatelar e os de cadeia fechada não provocam a anteriorização da tíbia, sendo por isso os mais indicados.
Para um treino de propriocepção (capacidade inconsciente de sentir o movimento e posição de uma articulação no espaço), deve-se estimular os mecanoreceptores íntegros, principalmente os capsulares que seriam os responsáveis pela co-contração dos isquiotibiais e gastrocnêmios levando a uma proteção do joelho nos falseios.
A propriocepção é inicialmente trabalhada de uma maneira consciente por meio de exercícios de equilíbrio, posição do joelho no espaço, tempo correto de atuação dos músculos flexores, etc.
Em média se necessita de 4 a 6 semanas para o trabalho ter um bom resultado, ou seja, a repetição do treino consciente leva a uma automatização fazendo com que o paciente use inconscientemente seus músculos flexores antes de chocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo o solo.
As órteses ajudam o paciente a voltar as atividades na medida que, teoricamente, aumentam e melhoram a propriocepção do joelho através da estimulação de mecanorreceptores cutâneos situados nas suas áreas de apoio.
Para a reeducação esportiva, deve-se estimular a pratica de atividades esportivas de baixo risco para o joelho, como natação, ciclismo, jogging, ou mesmo de médio risco não competitivo como tênis, esqui aquático, etc. Isso porque, atividades esportivas que envolvem saltos, giros, mudanças bruscas de direção e velocidade levam a um grande estresse no joelho.
No geral, para atletas e para pessoas que não são desportistas, atividades como musculação, pilates e treinamento funcional são excelentes para a reabilitação de joelho, principalmente quando a atividade é individualizada.
Cuidados durante o tratamento de Lesões no Ligamento Cruzado Anterior
Muitas vezes as pessoas acometidas por lesão no joelho apresentam obstáculos psicológicos que influenciam decisivamente no retorno as atividades, sendo comum uma falta de confiança no joelho lesionado e o receio de nova lesão, mesmo com a recuperação da estabilidade articular.
Assim, a autodeterminação é crucial para o sucesso da recuperação. As expectativas da pessoa lesionada têm que ser adaptadas à realidade, modificando seus padrões de pensamento, suas reações afetivas e mantendo sua persistência frente as dificuldades.
No tocante ao treinamento em si, cabe a procura por um profissional da educação física capacitado para dar continuidade ao programa de reabilitação promovido pelo fisioterapeuta.
Além de manter um programa direcionado ao tipo de lesão é necessário que seja gradual e de acordo com a atividade pretendida, se apenas atividades diárias, de manutenção do condicionamento físico ou desportivas, pois cada uma tem seu tempo de retorno funcional. Lembrando que picos elevados de treinos podem causar sobrecarga no joelho atrasando ainda mais o retorno às atividades e ao desporto.
Conclusão
O joelho é uma das articulações mais suscetíveis a lesões ligamentares, pois se encontra no meio de dois grandes braços de alavanca (fêmur e tíbia) e dependendo do esporte/ atividade praticado sofre um número maior de forças rotacionais.
Os ligamentos desempenham a função de estabilizar o joelho em resposta a essas forças externas, como as rotacionais, podendo atuar isoladamente u interagindo com outros ligamentos.
Conhecer a estrutura complexa do joelho bem como seu funcionamento é primordial para prevenir lesões. A prevenção se torna eficaz no momento que os exercícios são direcionados para a estabilidade da articulação. Para isso exercícios de fortalecimento muscular, propriocepção, flexibilidade, etc são necessários.
Quando a lesão já está instalada e não há rompimento total deve-se ingressar num tratamento conservador para que não haja lesão mais grave como um rompimento total. E quando este se suceder o melhor a fazer é a cirurgia de reconstrução para que outras estruturas se mantenham intactas.
Sabemos que muitas vezes, a pessoa decide por não se submeter a uma cirurgia quando há rompimento total, mas também enfrentam problemas emocionais pelo medo de lesionar novamente, o que deve ter ajuda de profissionais competentes que ajudem a manter uma boa estabilidade articular.
