Vocês já devem ter se deparado com pessoas, que sempre reclamam de dor em várias partes do corpo. Na maioria das vezes são de origens musculoesqueléticas, mas em alguns casos essas dores são de origem neural, onde as queixas são constantes, levando as pessoas a se afastarem das suas atividades diárias. Também envolve não só a pessoa acometida, mas sua relação interpessoal com a família, com amigos e no trabalho.

Sentir dor é desagradável para qualquer pessoa. E quando ela se torna constante é pior ainda. A dor é subjetiva, ou seja, depende do relato da pessoa que a sente, sendo difícil de classificar. Mas podemos classificá-la em aguda ou crônica conforme o tempo que está instalada.

Dores agudas tem duração menor que três meses e serve de alerta nos protegendo do perigo, como exemplo do fogo, geralmente tratada com medicamento e repouso, está associada ao período de cura da lesão ou doença que lhe deu origem.

Quando uma dor se estende por mais de três meses e está dissociada da lesão ou doença, temos a dor crônica, que poderá condicionar o indivíduo a limitar-se física e psicologicamente, onde o tratamento anterior praticamente não funciona precisando de uma série de abordagens multidisciplinares onde encontramos o exercício físico como uma tentativa de reduzir a dor bem como proporcionar uma melhor qualidade de vida.

A OMS estima que cerca de 30% da população mundial apresenta dor crônica dividida em nociceptiva, ligada a uma lesão no tecido (ossos, músculos, tendões e ligamentos), visceral, que resulta de trauma, inflamação, infecção ou tumor em tórax ou vísceras abdominais, e dor neuropática, relacionada a uma lesão nos nervos.

Abordaremos a dor neuropática e a influência do exercício físico no seu alívio.

O que é a dor neuropática?

A Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP), definiu a dor neuropática como dor causada por lesão ou doença do sistema nervoso somato sensitivo.

É um tipo de dor crônica associada a doenças que afetam o Sistema Nervoso Central (SNC), ou seja, o cérebro, a medula espinhal ou os nervos periféricos (Sistema Nervoso Periférico-SNP). Há também a possibilidade de um trauma, como um acidente ou cirurgia, lesar os nervos levando a dor neuropática.

O maior problema é sua presença constante no dia-a-dia das pessoas que sofrem com essa dor. Tanto diagnosticar quanto tratar a dor neuropática é difícil, pois o diagnóstico depende das queixas da pessoa portadora de como é a dor e também de onde está a lesão para indicar que tipo de exame deverá ser feito para comprovar esse diagnóstico.

Sintomas relatados: sensação de queimação, peso, agulhadas, ferroadas, choques, “formigamento” ou “adormecimento” (parestesia) de uma determinada parte do corpo.

Confirmado o diagnóstico clínico por relato, parte-se para os exames. Se a lesão for em um nervo periférico faz-se uma eletroneuromiografia, que vai apontar em que nervo está o problema e onde se localiza com precisão. Se a lesão estiver relacionada com o cérebro ou a medula é preciso fazer uma ressonância magnética.

Encontramos três tipos de dor neuropática: Dor fantasma (após uma amputação); dor neuropática periférica (quando há lesão nos nervos periféricos, exemplo: neuropatia diabética) e dor neuropática central (ocorre por doença ou lesão do sistema nervoso central, exemplo: acidente vascular cerebral).

Também podemos encontrar um trajeto nervoso acometido pela doença ou lesão, com dor bem localizada, afetando um lado do corpo (lado das pernas, do tórax, etc), chamada de mononeuropatia; ou vários nervos envolvidos onde a dor aparece difusa podendo provocar dor no corpo todo, no caso das polineuropatias.

A dor pode ser ainda contínua (constante o tempo todo) ou intermitente (que cessa ou recomeça por intervalos, são as crises).

Alguns exemplos mais conhecidos de dor neuropática ocorrem em:

• Nos nervos da face, principalmente no nervo trigêmeo (neuralgia do trigêmeo);
• Por traumas diretos na região por onde passam nervos;
• Dor do membro fantasma e dor de coto de amputação;
• Em pacientes com síndromes compressivas (neoplasias);
• Em pacientes pós-radioterapia;
• Em indivíduos com doenças metabólicas e endócrinas;
• Em doenças auto-imunes;
• Por compressões de nervos da coluna causadas por hérnias de disco;
• Pelo vírus Herpes Zoster (neuralgia pós-herpética);
• Em pacientes diabéticos (neuropatia diabética);
• Em pacientes com abuso do álcool;
• Em pacientes com AIDS;
• Em casos de deficiência de vitaminas do complexo B;
• Em indivíduos com Esclerose Múltipla;
• Em indivíduos com Doença de Parkinson;
• Em indivíduos que sofreram um Acidente Vascular Cerebral.

Tratamento da dor neuropática

Assim como diagnosticar, tratar também é difícil como mencionado anteriormente, pois varia de acordo com a doença ou lesão e o estágio em que ela se encontra. Para ter uma ideia da gravidade do problema, numa escala utilizada para medir a dor que vai de 0 (nenhuma dor) até 10 (insuportável), a dor neuropática fica próxima dos 10.

É preciso um trabalho interdisciplinar na área da saúde. Em princípio, a dor pode ser tratada de quatro maneiras: por drogas, métodos invasivos, métodos físicos e psicoterapia. Muitas vezes somente a medicação não reduz a dor, necessitando de constante acompanhamento psicológico para enfrentar a dor bem como o trabalho do fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, profissional da educação física, nutricionista entre outros.

Não podemos pensar só no quadro de dor, mas sim na doença ou lesão acometida, tratando o todo, pois na maioria das vezes mesmo com todos os trabalhos conjuntos não conseguiremos acabar com a dor, mas proporcionar um alívio desta.

Tratamento por um profissional da educação física

Temos que visar primeiro o tratamento se possível da causa da dor neuropática, lembrando que estamos lidando com uma pessoa e não simplesmente com um sintoma, mas levando em conta o quadro de dor do aluno adaptando os exercícios às condições físicas e fisiológicas dele; melhorar sua percepção do corpo, assim como a resistência física, a capacidade cardiovascular e pulmonar, a coordenação e a capacidade para gerir o estresse.

Temos que ter os objetivos pessoais do nosso aluno pré-definidos e proporcionar um treino gradual. Se o aluno já era ativo, podemos usar essa memória muscular para começar, prevalecendo atividades que lhe deem prazer.

Podemos concentrar o tratamento na funcionalidade e evitar o desuso para não ocorrer atrofia e contraturas.

Através dos exercícios podemos tirar o foco das “incapacidades” do indivíduo e nos deter nas suas habilidades em manejar estas incapacidades e como se adaptar a sociedade.

Benefícios do exercício físico para dor neuropática

• Aumento dos níveis de serotonina e das catecolaminas, dopamina e noradrenalina, após o exercício, que são neurotransmissores que atuam no cérebro, e estão ligados a modulação da dor, ao prazer e a motivação;
• O hormônio do crescimento, cuja secreção está diretamente dependente da carga e da frequência do exercício, também participa da modulação da dor e induz a analgesia;
• Aumenta o limiar de dor pela liberação de opioides endógenos;
• Relaxamento de estruturas tensas ou contraturadas;
• Restauração da função, força e trofismo muscular;
• Melhora as condições circulatórias e respiratórias;
• Desenvolvimento da propriocepção, flexibilidade articular;
• Dessensibilização de áreas dolorosas, liberação de aderências teciduais, redução de zonas reflexas, melhoria da elasticidade muscular e tendíneo-ligamentar;
• Com efeito no ganho de função e mobilidade, promove autonomia funcional;

Tipos de exercícios físicos para dor neuropática

O tipo de exercício vai depender do quadro clínico que apresenta nosso aluno, além da motivação frente à modalidade escolhida ou sugerida.

Caminhada, dança, pilates, ioga, alongamento e mesmo a musculação, todos são exemplos de atividades que podem ser feitas de maneira moderada. Além dessas, temos os exercícios na água como natação, hidroginástica e também watsu (shiatsu e alongamentos passivos).

Estudos recentes associam a redução da dor a exercícios cardiovasculares, sendo que a intensidade é fundamental. Esta deve ser de moderada a intensa (lembrando que intensa não é exaustiva), pois aumentam a percepção e o limiar de dor.

Exercício físico para dor neuropática periférica e central

Temos que atentar que indivíduos com certas neuropatias possuem limitações de movimento e baixa aptidão física para executar certos treinamentos.

No caso das neuropatias centrais onde há lesão ou doença no cérebro ou medula as limitações são maiores, além de limitações físicas, muitas vezes as cognitivas são gritantes. Um exemplo é o AVC onde os exercícios são voltados a restabelecer o movimento de membros e músculos que foram prejudicados de uma maneira geral.

Pilates seria ideal para manter um tratamento pós fisioterapia, assim como a hidroginástica. Exercícios com elásticos e bolas de equilíbrio são comuns. Mas não menos importantes poderemos implantar caminhadas para fornecer oxigênio e energia e musculação para devolver o tônus muscular, sempre em conformismo com a evolução do aluno-paciente.

Nas neuropatias periféricas devemos incluir exercícios de propriocepção, alongamento ativo ou ativo-assistido de membros superiores e inferiores em todas as amplitudes articulares, exercícios resistidos em membros superiores e inferiores e dessensibilizarão com diferentes texturas.

Também exercícios aeróbicos de baixo impacto podem ser aplicados, como a hidroginástica, alguns casos a bicicleta ergométrica e em outras caminhadas moderadas.

Exercícios físicos para Neuropatia Diabética

A neuropatia diabética é uma complicação crônica do Diabetes Melittus e ocorre geralmente nas extremidades (mãos e pés) por isso denominada neuropatia periférica diabética dolorosa podendo acometer qualquer nervo do SN, se manifestando por meio de formigamento, queimação, dor contínua, lacerante, com sensação de agulhadas, localizada distal, bilateral e simetricamente. Associa-se ás lesões compressivas de nervos promovendo o sintoma de dor neuropática.

A forma principal de enfrentamento da doença é o controle glicêmico que reduz as complicações vasculares e de condução dos impulsos nervosos, em especial a neuropatia diabética.

A pratica de exercícios físicos melhora a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina, além de contribuir para melhor circulação nos nervos periféricos, o que permite melhora na condução nervosa e redução da dor.

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) é indicado para casos mais graves de neuropatia periférica exercícios sem sobrecarga de membros inferiores como a natação, hidroginástica, bicicleta estacionária e exercícios de membros superiores objetivando poupar a região periférica acometida. Para alunos que já apresentam lesões nos pés, a SBD indica enfatizar exercícios de membros superiores ou aqueles sem efeito da gravidade como os aquáticos.

De acordo com o Ministério da Saúde, as recomendações é que exercícios aeróbicos devem ser realizados de forma regular, com um total de 150 minutos/semana, distribuídos em três dias na semana. Já os exercícios de esforço ou resistência devem envolver a maior diversidade de grupos musculares possíveis com a finalidade na circulação geral e periférica e na assimilação da insulina.

Alongamento para Neuropatia antes do exercício físico

O alongamento tem efeito fisiológico, favorecendo o fluxo sanguíneo com o aumento do comprimento do músculo ao repouso e o relaxamento reduzindo a hiperalgesia induzida pela contração muscular.

Em relação ao nervo em si, ele não pode ser alongado, pois são estruturas viscoelásticas, e alongado pressupõe-se que seu comprimento seria aumentado permanentemente, mas pode responder a procedimentos de mobilização similares aos aplicados sobre o sistema musculoesquelético, cuidando nas neuropatias a resposta a dor.

Utilizamos a mobilização do sistema nervoso associada às manobras articulares influenciando os neurônios pré-ganglionares e depois os trajetos dos nervos periféricos nas áreas de possível compressão. Está técnica também contribui para redução de quadros álgicos.

Mas nada impede que exercícios habituais de alongamento sejam executados pelo aluno com neuropatia, bem pelo contrário, são eficientes para manter a amplitude muscular ou aumentá-la. De preferência na região acometida pela dor ter o cuidado para não promover hiperalgia, se acaso o aluno tiver a dor exacerbada parar o alongamento.

Plano de exercícios físicos para o tratamento da dor neuropática

Um programa adequado de atividades físicas deve contemplar exercícios aeróbicos, sobrecarga muscular e flexibilidade, e atividades básicas do cotidiano.

Temos que atentar para o quadro clínico do aluno, para decidir o tempo de aula que poderá ser de até 60 minutos.

Podemos promover atividades em circuito com desenvolvimento motor, proprioceptivo e sensitivo. As atividades em circuito poderão ser feitas individualmente ou até mesmo em grupo para tratamento de pessoas acometidas por doenças ou lesões com sintomas próximos, até mesmo porque ajudariam na motivação.

Primeiramente, podemos introduzir exercícios aeróbicos com baixa intensidade como a bicicleta ergométrica, para estímulo primário da circulação, seguido de exercícios de alongamento que podem ser passivos (aluno dessensibilizado ao toque) ou ativos. Em segundo, e já suportado pelo aluno podemos incorporar exercícios resistidos com ou sem sobrecarga.

Mas também podemos começar com exercícios na água, já que eliminam a força da gravidade e podendo trabalhar com baixa a alta intensidade força, resistência aeróbica e flexibilidade.

Os exercícios aeróbicos poderão começar com 30 minutos, 3 a 5 vezes por semana, podendo aumentar para 45 a 60 minutos dependendo dos objetivos.

Os exercícios de força poderão começar com um número facilmente realizável de repetições (tal como 10) de 2 a 3 vezes por semana, e gradualmente, ir aumentando o peso ou as repetições, também dependendo do objetivo. 

Saiba mais sobre a importância do exercício físico para dor neuropática

Sabemos que o exercício, mais precisamente, o aeróbico melhora a saúde do cérebro aumentando o fluxo sanguíneo e os fatores de crescimento como as neurotrofinas, que exercem vários efeitos sobre ele como crescimento, diferenciação e reparo dos neurônios no hipocampo. Os efeitos neuroprotetores provocados pelo exercício previnem e retardam as disfunções cognitivas causadas por doenças degenerativas do SNC que geralmente levam a um quadro depressivo.

O exercício físico tem potencial ação antidepressiva e ansiolítica já que aumenta a produção de neurônios no hipocampo o que confere grande vantagem ao cérebro de responder de forma adequada e saudável a situações de estresse crônico como no caso da dor neuropática que é um agente estressor.

Quando praticamos atividades físicas são liberados hormônios no nosso corpo, que geram a sensação de bem-estar. Isso leva a uma melhora na qualidade de vida reduzindo a ansiedade e a depressão, que influenciam muito no quadro de dor.

Em resumo a dor neuropática geralmente leva a quadros de ansiedade e depressão. Dados clínicos indicam que pessoas com depressão apresentam diminuição no aprendizado, memória e funções cognitivas apresentando um volume do hipocampo reduzido. E a atividade física aumenta a produção de neurônios nessa área contribuindo para um efeito terapêutico no humor e na cognição.

Estudos recentes comprovam que a atividade física moderada (40-60% da FCM), mantida por mais de 10 minutos podem acionar os mecanismos endógenos para controle da dor. Estes estudos revelam que os benefícios da atividade física superam o sedentarismo e diminui em muito os custos relacionados ao tratamento de doenças crônicas e degenerativas.

Cuidados que devem ser tomados com alunos que sofrem com dores neuropáticas

• Lembrar que nem sempre um quadro de disfunção neurológica tem comprometimento cognitivo, então atenção para não infantilizar o atendimento com um adulto, o que pode desmotivar e prejudicar os resultados.
• Orientar na escolha de calçados adequados, bem como no caso de neuropatia diabética examinar os pés diariamente, para detectar precocemente possíveis lesões.
• aconselhar a ter um sono regular, pois a carência reduz a secreção de alguns hormônios como o do crescimento podendo causar dores difusas.
• os objetivos iniciais do aluno devem ser simples (pesos, repetições, número de exercícios) para as metas serem alcançadas e não desmotiva-lo;
• atentar para a falta de sensibilidade na região acometida, pois às vezes quando utilizamos acessórios podemos lesionar a área e o aluno não se dar conta;

Conclusão

Frente a um quadro de dor, não podemos deixar nosso aluno se desesperar, pois ele perde suas perspectivas de vida e expectativas futuras, reduzindo sua qualidade de vida.

Temos que, enquanto profissionais de educação física, fazer uma boa avaliação física do aluno, acompanhar detalhadamente sua situação clínica. Assim é possível fazer uma prescrição individualizada.

Os exercícios físicos são benéficos nos casos de dor crônica, desde que sejam planejados e de acordo com as condições psicomotoras do aluno. Ele tem que ter prazer em praticar e sentir-se confortável enquanto pratica.

Nos casos de neuropatia, mesmo com a doença instalada e sem cura, só o alívio da dor para alguns já se traduz em ganho inestimável em qualidade de vida.

Mas temos que incentivar nosso aluno a se manter aderido ao programa de exercícios e ao tratamento como um todo, pois pode levar algum tempo para que ele veja resultados, e isso depende mais dele do que do profissional de educação física.

E nós enquanto profissionais da área da saúde, temos que oferecer ao nosso aluno um bem-estar físico, emocional e social, seja através de atividades lúdicas ou de condicionamento para que consiga ter um padrão de vida ativa mais próxima do “normal” possível, ou seja como se não estivesse acometido por doença ou lesão e principalmente sem dor.