Desde que se iniciaram as notícias e discussões populares acerca do novo coronavírus, muito também se falou sobre as maneiras de tratar a doença. A de maior destaque foi a assistência ventilatória para SARS, uma vez que envolve questões críticas como quadros graves da patologia e números limitados de leitos disponíveis. 

Por isso, nesse texto você encontrará informações qualificadas sobre a doença e suas manifestações além, é claro, de um panorama do uso da assistência ventilatória para o tratamento de COVID-19. 

Vamos lá?

As características e consequências da SARS

A SARS é caracterizada patologicamente por um dano alveolar difuso e, fisiopatologicamente, pelo desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico devido ao aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar. A sua expressão clínica é uma insuficiência respiratória hipoxêmica e infiltrado pulmonar bilateral.

Além disso, a Sepse e a SARS frequentemente se relacionam, já que aproximadamente 85% dos pacientes sépticos necessitarão de ventilação mecânica. Na Sepse, o pulmão é o mais frequente sítio de infecção, seguido pelo abdome e trato urinário (aproximadamente 46%, 18% e 10%, respectivamente). Quanto maior o número de fatores de risco a que um indivíduo está exposto, maior o seu risco de desenvolvimento.

As áreas pulmonares dependentes da gravidade apresentam denso infiltrado inflamatório alveolar e intersticial, edema, detritos celulares, atelectasia e consolidação. As áreas não dependentes, por sua vez, são relativamente poupadas.

A SARS pode causar hipoxemia grave, alterando a mecânica pulmonar. A principal alteração dessa mecânica ventilatória é uma importante redução da complacência pulmonar.

Além da alteração da complacência, graus variados de aumento da resistência podem estar presentes, como presença de secreção, edema e mediadores que podem causar broncoespasmo. 

Alguns critérios utilizados para a identificação da SARS são:

• Lesão pulmonar de instalação aguda (um a três dias);
• Infiltrado radiológico bilateral consistente com edema pulmonar não cardiogênico;
• PAO2/FiO2 menor que 200;
• Pressão capilar menor que 18 mmHg;
• Ou disfunção do ventrículo esquerdo;

A necessidade de cuidados intensivos e a assistência ventilatória para SARS

Pacientes com COVID-19 podem necessitar de cuidados intensivos. Relatórios iniciais mostram que até 5% dos pacientes infectados podem requerer de cuidados em UTI.

Embora a mortalidade nos pacientes infectados possa estar na faixa de 0,5% a 4%, entre os que necessitam de hospitalização, esse número pode aumentar para 5% a 15%. Ainda, existe atualmente uma ampla faixa de mortalidade entre aqueles que se tornam gravemente doentes, que gira entre 22% e 62%. 

Podem necessitar de cuidados em UTI:

• doentes acima dos 60 anos de idade;
• pacientes com condições mórbidas como diabetes e doenças cardíacas;
• crianças em idade perinatal;
• outras pessoas pertencentes a grupos de risco;

Esses pacientes podem desenvolver mais facilmente a chamada SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavirus), que trata-se de um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e à linhagem C do gênero Betacoronavirus. Por ser um RNA vírus, ele traz consigo uma tendência maior de mutações e de disseminar-se com facilidade, frequentemente causando picos epidêmicos. Por isso, é essencial que existam formas de tratamento, como é o caso da assistência ventilatória para SARS.

Leia abaixo como funciona esse método de tratamento!

O que é assistência ventilatória para SARS e como ela é útil para casos da doença?

Em casos de diagnósticos de SARS-CoV2, os leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são atribuídos ao atendimento de pacientes de risco, potencialmente recuperáveis e que exigem assistência incessante. A Ventilação Mecânica (VM), principal ponto da assistência ventilatória para SARS, constitui um dos pilares terapêuticos destinados à UTI e vem se mostrando como uma das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves.

O suporte ventilatório, ou VM, tem por objetivos a manutenção das trocas gasosas, alívio do trabalho da musculatura respiratória e diminuição do consumo de oxigênio. Essa assistência ventilatória para SARS é feita através da utilização de aparelhos que insuflam as vias respiratórias com volumes de ar correspondente ao volume corrente.

A ventilação artificial é alcançada com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas e é classificada em dois grupos: ventilação mecânica invasiva e ventilação mecânica não invasiva.

Na ventilação mecânica invasiva, utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea. Na ventilação não invasiva, por sua vez, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador mecânico.

Existem diferentes modos e modalidades de assistência ventilatória para SARS, a partir dos quais se deseja obter precisão. Apesar disso, a pressão que se pretende instituir ao parênquima pulmonar e o volume corrente de cada ciclo respiratório são parâmetros não controláveis em um mesmo suporte artificial.

O tratamento: assistência ventilatória para SARS

O tratamento de pacientes graves consiste, portanto, àquilo que é preconizado nas doenças virais como o SARS: 

• Estratégia conservadora na reposição de fluídos, ou seja, cuidado na expansão volêmica em pacientes sem choque na ressuscitação inicial;
• Antibioticoterapia empírica para suspeita de co-infecção bacteriana;
• Considerar ventilação invasiva precoce;
• Ventilação protetora dos pulmões;
• Posição prona periódica em paciente em ventilação mecânica;
• ECMO para pacientes com hipoxemia refratária ao tratamento;

Além disso, por vezes é necessário realizar a intubação como método de assistência ventilatória para SARS. Nesses casos, o procedimento a ser seguido é o seguinte:

1- Pré-oxigenação

Realiza-se uma pré-oxigenação com máscara com reservatório com o menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva. Evita-se a ventilação assistida com o dispositivo de Bolsa-Válvula-Máscara ou o uso de dispositivos supraglóticos, pelo potencial de aerossolização e contaminação dos profissionais.

2- Drogas

É preconizada a sequência rápida de intubação, com garantia do bloqueio neuromuscular com rocurônio 1.2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg para facilitar a intubação e evitar tosse do paciente durante o procedimento.

A cetamina 1,5mg-2mg/kg foi escolhida como droga de indução pela sua estabilidade hemodinâmica associado com propriedades broncodilatadoras, mas possui contraindicações que devem ser contempladas. Ela pode ser substituída por outra droga indutora, caso necessário. 

3- Ventilação

Após verificação do adequado posicionamento do tubo oro-traqueal e insuflação do balonete, o paciente poderá ser conectado ao ventilador, com colocação de filtro apropriado no circuito expiratório e sistema de aspiração fechado (trachcare). 

4- Iniciar a ventilação

A ventilação mecânica invasiva protetora poderá ser iniciada no modo volume ou pressão controlada (VCV ou PCV) com volume corrente de 6 ml/kg de peso predito, pressão de distensão ou driving pressure (= Pressão de platô menos PEEP) menor que 15cm H20.

Deve-se regular a menor PEEP suficiente para manter PaO2 adequada com FIO2 < 60%. Em casos com necessidade de FIO2 acima de 60%, deve-se utilizar tabela PEEP/FIO2-SDRA moderada e grave.

A frequência respiratória deverá ser estabelecida entre 20 e 35 respirações por minuto para manter PaCO2 entre 45 e 55 mmHg. Nos casos de PaO2/FIO2 menores que 150 já com PEEP adequado pela tabela PEEP/FIO2, sugere-se utilizar ventilação protetora em decúbito prono por no mínimo 16 horas.

Isso, é claro, com todos os cuidados e paramentações adequadas da equipe assistente que irá mudar o decúbito, devido ao alto poder infectante deste vírus e à necessidade de pelo menos cinco profissionais de saúde para a pronação segura e adequada do paciente.

O doente poderá permanecer em decúbito supino se após ser despronado permanecer com PaO2/FIO2 > 150. Do contrário, nova pronação deverá ser considerada. É importante reforçar a necessidade do adequado treinamento da equipe para realizar a manobra, bem como a proteção adequada de todos os profissionais envolvidos.

Em casos de hipoxemia refratária PaO2/FIO2 < 100 por 3 horas poderá ser indicada a instalação de ECMO venovenosa.

Conclusão

Já foi identificado que pacientes infectados com COVID-19 podem desenvolver choque séptico e insuficiência renal aguda, aumentando a mortalidade. Apesar disso, ainda não há na literatura comprovação de estratégias de tratamento específicas e eficazes. 

Além disso, a utilização de assistência ventilatória para SARS se mostra eficiente, e a relação risco-benefício para tratamentos comumente usados, como corticosteroides, ainda não são claros.

Por isso, é indicado que a assistência ventilatória para SARS siga sendo utilizada com todos os cuidados preventivos necessários, para que o máximo que pacientes possam apresentar estabilidade e posterior melhora em seus quadros. 

E você, como está lidando com a quarentena pessoal e profissionalmente?

Referências

AGUIAR, F.P., WESTPHAL, G.A., DADAM, M.M., MOTA, E.C.C., PFUTZENREUTER, F., FRANÇA, P.H.C. Características e preditores de doença crítica crônica na unidade de terapia intensiva. 2020.

BARBAS, C.S.V., ÍSOLA, A.M., FARIAS, A.M.C., et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I. 2014.

CARVALHO, C.R.R., JUNIOR, C.T., FRANCA, S.A.F. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. 2007.

CARVALHO, C.R.R.C., JUNIOR, C.T., FRANÇA, S.A. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. 2007.

DAMASCENO, M.P.C.D., DAVID, C.M.N., SOUZA, P.C.S.P., CHIAVONE, P.A., CARDOSO, L.T.Q., AMARAL, J.L.G., TASANATO, E., SILVA, N.B. Ventilação mecânica no Brasil. Aspectos epidemiológicos, Mechanicalventilation in Brazil. Epidemiological aspects. 2006.

HOGSON, C.L., TIPPING, C.J. Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness. 2017.

Manuseio do paciente com infecção pelo Coronavírus COVID-19, pneumonia e insuficiência respiratória. Pelo Comitê de Ventilação Mecânica da AMIB. 2020.

MUNIZ, Y.A., BRAIDE, A.S.G., MORAIS, M.C.S., MACIERA, C.L., BRITO, M.S.R., VIANA, M.C.C. Estratégias de desmame da ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva. 2015.

MURTHY, S.; GOMERSALL CD, FOWLER RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3633.

Protocolo de manejo do broncoespasmo em caso suspeito ou confirmado de COVID-19. AMIB/ABRAMEDE/AMB

Protocolo de suplementação de oxigênio em paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19. AMIB/ABRAMEDE/AMB

SOARES; S. J. L. O suporte ventilatório no tratamento da Influenza A H1N1 em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Pan-Amazônica de Saúde. v.2, p.79-84. 2002. 

TANIGUCHI, L.N.T., MIURA, M.C., RIBEIRO, C.M., REGENGA, M.M. Guia prático de Ventilação Mecânica para profissionais da Área da Saúde. 2018.