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Insuficiência Cardíaca e a Prática de Exercícios Físicos

insuficiência cardíaca

Quem tem insuficiência cardíaca pode, deve ou é proibido fazer exercícios físicos? É difícil responder essa questão, pois estamos generalizando uma patologia. Cada caso deve ser avaliado primeiramente pelo médico para saber a gravidade. Mas até então dizer que é proibido qualquer exercício deixaríamos a pessoa inerte. Até mesmo porque todos os afazeres do dia a dia onde coloque o corpo em movimento são considerados atividades físicas.

Antigamente por um dos sintomas dessa patologia ser de intolerância ao esforço recomendava-se que os pacientes ficassem tanto quanto possível em repouso evitando qualquer movimento que desencadeasse os sintomas. Assim, era recomendado não executar teste de esforço, reabilitação e exercícios físicos.

Até um tempo atrás, a atividade física não fazia parte das recomendações para pacientes com insuficiência cardíaca. Hoje ela já é parte fundamental do tratamento.

Mas, para tanto, é necessário entender um pouco sobre a insuficiência cardíaca e como o exercício atua no tratamento. 

O Que É Insuficiência Cardíaca?

Anatomia do Coração

A insuficiência cardíaca (IC) é uma consequência de outras enfermidades, do próprio coração ou de outros órgãos. E é a causa mais frequente de internação por doença cardiovascular.

Ocorre quando o coração não consegue mais desempenhar suas funções eficientemente, ou seja, o coração não consegue mais bombear o sangue devidamente e o corpo não recebe sangue suficientemente rico em oxigênio.

Para entender melhor, o coração é um órgão composto basicamente por músculos sendo responsável por bombear o sangue para todos os tecidos. Possui 4 câmaras: ventrículo e átrio direitos; ventrículo e átrio esquerdos. Os ventrículos são maiores, mais musculosos e importantes no bombeamento do sangue.  O lado esquerdo bombeia o sangue para os tecidos, que volta para o coração pelo lado direito, daí o sangue vai para os pulmões para reoxigenar e volta para o lado esquerdo do coração começando o ciclo novamente.

E quando o coração não consegue mais bombear o sangue ou do lado direito ou esquerdo, ou ambos, ocorre a insuficiência cardíaca (IC).

Diversas são as causas da insuficiência cardíaca, sendo a principal a isquemia cardíaca ou infarto do miocárdio. E outras como a hipertensão arterial não tratada, doenças das válvulas do coração, tabagismo, diabetes, obesidade, alcoolismo, anemia crônica, uso de drogas, doenças auto-imunes como lúpus, AIDS, amiloidose, sarcoidose, infecções virais, doenças pulmonares e embolia pulmonar.

Os sintomas da IC variam de acordo com a câmara do coração acometida (esquerda, direita ou ambas). Entre eles temos o inchaço nas pernas, falta de ar ao deitar, tosse e expectoração esbranquiçada (congestão pulmonar) e os principais que são fraqueza e cansaço aos esforços. Em fases mais avançadas o simples pentear o cabelo ou tomar banho causa cansaço no portador de IC.

Assim, de acordo com a intensidade dos sintomas a IC é classificada em 4 níveis pela New York Heart Association (Associação do Coração de Nova Iorque) que estratifica as limitações impostas pela doença e avalia a qualidade de vida. São elas:

  • Classe I – ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante a esperada para indivíduos normais;
  • Classe II – sintomas desencadeados por atividades cotidianas;
  • Classe III – sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços;
  • Classe IV – sintomas em repouso.

Outra classificação é baseada na progressão da doença:

  • Estágio A – inclui pacientes com risco de desenvolver IC, mas ainda sem doença estrutural perceptível e em sintomas atribuíveis a IC;
  • Estágio B – pacientes com lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis a IC;
  • Estágio C – pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de insuficiência cardíaca;
  • Estágio D – pacientes com sintomas refratários ao tratamento convencional, e que requerem intervenções especializadas ou cuidados paliativos.

Portanto, o tratamento depende da causa e gravidade da IC e consiste desde a ingesta de medicamentos, hábitos de vida saudáveis (emagrecer, se abster do cigarro, evitar o álcool) e exercícios físicos supervisionados para reabilitação cardíaca.

Fisiopatologia do Exercício na Insuficiência Cardíaca

O exercício físico tira o organismo da sua homeostase, seu estado de equilíbrio. Ao mesmo tempo em que atua sobre a musculatura exige também uma demanda metabólica do organismo como um todo necessitando de adaptações fisiológicas durante sua execução como a função cardiovascular.

A base fisiopatológica da terapia pelo exercício está relacionada a melhora da oferta de oxigênio aos tecidos. O que não acontece com a terapia medicamentosa.

Na insuficiência cardíaca (IC) ocorre acionamento inflamatório crônico com aumento de mediadores inflamatórios e liberação de citocinas além da ativação neuro-humoral, tanto em nível sistêmico quanto tecidual, como mecanismos compensatórios. Essa ação inflamatória contribui para a progressão da IC por favorecer o efeito inotrópico cardíaco negativo, atrofia muscular esquelética e piora da capacidade funcional.

O exercício físico exerce influencia sobre esses mediadores inflamatórios, exercendo um papel de modulação anti-inflamatória por meio de macrófagos e linfócitos que leva a diminuição dos mediadores e seus receptores.

O efeito imediato do exercício sobre mediadores inflamatórios seria o tempo de duração o fator mais importante seguido do tipo de exercício utilizado (grandes grupos musculares). Geralmente o exercício tem efeito em intensidades sub-máximas.

Como resposta anti-inflamatória nessa intensidade sub-máxima teria a melhora da capacidade funcional, redução da frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e concentração plasmática de catecolaminas.

Com a continuidade de treinamento o consumo de oxigênio do miocárdio é menor a uma mesma intensidade de exercício, há uma tolerância maior ao esforço, ocorrem alterações vasculares, musculoesqueléticas e reflexas com redução da atividade simpática (ligada ao controle da pressão).

 A Importância dos Exercícios Físicos

A prática de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca tem efeitos positivos na sobrevida dessas pessoas. A melhora do condicionamento físico contribui para aumentar a tolerância a esforços frente às atividades cotidianas aumentando a capacidade funcional e repercute em efeitos psicológicos positivos.

A prescrição do exercício tem sido indicada como estratégia para redução de custos para internações hospitalares. Que além de ser seguro, diminui a mortalidade, diminui os sintomas e melhora a qualidade de vida de pacientes com IC.

O exercício é mais que bem-estar, é um remédio.

Os pacientes com IC apresentam diminuição da capacidade de realização de exercícios, devido à limitação tanto cardíaca quanto da musculatura esquelética periférica. A limitação do músculo esquelético está associada principalmente à atrofia muscular com redução do fluxo sangüíneo periférico, diminuição da perfusão e deficiências morfológicas, funcionais e metabólicas desta musculatura. Assim, a principal característica de um programa de treinamento é tentar reverter este quadro patológico da musculatura periférica, instalado pela IC, sem produzir grande estresse ao sistema cardiovascular.

Podemos enumerar alguns objetivos da reabilitação que tem como o exercício físico o centro:

  • Melhorar o controle da doença;
  • Modificar fatores de risco:
  • Gerar independência funcional;
  • Retornar as atividades laborais;
  • Melhorar a auto-estima e principalmente auto-confiança.

Efeitos Fisiológicos do Exercício

  • Redução da pressão arterial;
  • Redução da frequência cardíaca de repouso e submáxima;
  • Aumento da lipoproteína de alta densidade (HDL);
  • Redução de triglicerídeos;
  • Auxílio na redução do peso corporal (aumento da massa magra e diminuição da massa gorda);
  • Melhora da intolerância à glicose;
  • Redução de catecolaminas circulantes;
  • Aumento do leito arterial coronário;
  • Diminuição da adesividade plaquetária;
  • Incremento do fluxo sanguíneo para musculatura periférica;
  • Melhora do metabolismo oxidativo na musculatura esquelética.

Benefícios do Exercício na Insuficiência Cardíaca 

  • Melhora na relação ventilação/perfusão pulmonar e melhora da função respiratória por fortalecimento da musculatura respiratória;
  • Ajuda a reverter a disfunção endotelial;
  • Reduzir os riscos cardiovasculares;
  • Melhorar a capacidade funcional e o bem estar;
  • Aumentar a participação em atividades domésticas e recreativas
  • Melhora da força e resistência muscular;
  • Melhora da função cardiovascular com o aumento do consumo máximo de oxigênio e melhora do débito cardíaco;
  • Redução da percepção do esforço para atividades submáximas;
  • Redução nas internações e mortalidade;
  • Redução da ansiedade e depressão;

Os Melhores Exercícios Para Insuficiência Cardíaca

Exercício Aeróbico

Exercícios Aeróbicos

Recomendado corrida, caminhada em esteira ou ao ar livre e bicicleta ergométrica com uma frequência semanal de 3 a 5 vezes por semana, com uma intensidade inicial de 50% e aumento gradual até 80% do VO² pico ou 60% a 85% da frequência cardíaca máxima e duração de 15 a 20 minutos podendo chegar a 30 minutos se bem tolerados.

Os exercícios físicos aeróbios alteraram positivamente alguns parâmetros cardiovasculares como o consumo de oxigênio, o volume de ejeção sistólico e a frequência cardíaca de repouso, melhorando a capacidade cardiovascular nos portadores de IC quando avaliados antes e após um período de treinamento.

Exercícios Resistidos

Segundo as Diretrizes Brasileiras de Insuficiência Cardíaca, este tipo de exercício promove em pacientes um aumento da força muscular em 15% a 50%, aumento da resistência muscular em 18% a 299% e melhora do VO² max de 10% a !8%.

A musculação é a modalidade mais conhecida e sugestiva. No geral o exercício resistido quando realizado com carga, segundo o Colégio American de Medicina do Esporte deve ser com carga entre 50% a 100% da carga máxima atingida no teste de repetição máxima (1RM), mas com o aluno com insuficiência cardíaca podemos evitar o teste e começar o programa de treino com pesos livres com carga entre 1kg a 2,5Kg para membros superiores e 2,5kg a 5 Kg para membros inferiores e depois progredir para os aparelhos com uma adaptação de carga mais lenta.

A intensidade no geral para pacientes com IC fica entre 60% a 80% da força máxima atingida. A frequência semanal poderá ser de 2 a 3 vezes por semana com 8 a 10 tipos de exercícios diferentes que envolvam os principais grupos musculares e uma série de 10 a 15 repetições onde a carga máxima possa ser levantada antes de sentir cansaço, ficando entre 11 e 13 na escala de Borg. Os exercícios devem ser executados de forma lenta.

Exercícios resistidos realizados em altas intensidades tem um forte potencial de causar arritmia ventricular, respostas hemodinâmicas patológicas, estresse da parede ventricular, diminuição da perfusão do miocárdio e um aumento agudo da pressão sanguínea causada principalmente pelo componente isométrico. Portanto, vota-se a frisar que para pacientes com IC são prescritas intensidades baixa (predominantemente dinâmica) envolvendo grande massa muscular.

Outras atividades também são recomendadas, como natação, dança, Pilates, tai chi chuan, sempre respeitando a individualidade do aluno/paciente.

 Contraindicações Para Reabilitação Cardíaca

Geralmente pacientes com sintomas avançados de insuficiência cardíaca (Classe IV) são excluídos de programas de exercícios, então não há estudos e evidências nesse estágio da doença.

Nos outros casos, há contraindicação em caso de insuficiência cardíaca descompensada.

Contraindicações absolutas: agravamento progressivo da dispnéia de esforço ou dispneia em repouso ou em esforço “de novo” nos últimos 3 a 5 dias; isquemia significativa em exercício de baixa intensidade; diabetes mal controlada; doença sistêmica aguda ou febre; embolia recente; tromboflebite; pericardite aguda ou miocardite; estenose aórtica severa; insuficiência valvular (necessita correção cirúrgica); fibrilação auricular de novo; frequência cardíaca em repouso maior que 120bpm.

Contraindicações relativas: aumento de peso maior que 2Kg nos últimos 1 a 3 dias; terapia intermitente ou contínua com dobutamina; queda no valor da tensão arterial sistólica maior que 10mmHg durante o exercício; pacientes em classe IV; arritmia ventricular complexa em repouso ou com o exercício; frequência cardíaca em decúbito dorsal maior que 100 bpm; presença de co-morbidades; estenose aórtica moderada; tensão arterial maior que 180/110mmHg.

O Papel Do Educador Físico 

O professor de educação física faz parte da equipe multidisciplinar para tratamento de pacientes com IC. Para isso é necessário que tenha conhecimento específico da patologia e estudo mais aprofundado em fisiologia do exercício.

Deve constantemente monitorar seu aluno tanto nas suas aulas como ter uma percepção do esforço deste frente às atividades cotidianas.

Assim, auxilia o médico, ajudando na classificação do paciente e se por agrave da doença este mude seu estágio necessitando de intervenções mais intensas.

Frente ao aluno deve mantê-lo aderido ao tratamento estimulando mudanças no seu estilo de vida se houver necessidade, bem como, instruir a família juntamente com os outros membros da equipe multidisciplinar.

 A Prática de Exercícios Físicos na Insuficiência Cardíaca

Avaliação – imprescindível

Para não haver riscos é indicado que a avaliação seja feita de preferência com acompanhamento médico. Fazer:

  • Anamnese;
  • Exame físico;
  • Teste ergométrico (quando possível);
  • Identificar o desencadeamento de isquemia miocárdica, disfunção ventricular, arritmias cardíacas e distúrbios de condução atrioventricular;
  • Determinação do consumo de oxigênio (VO2), frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), no pico do esforço;
  • Estratificação do risco cardiovascular (classes).

Montando um Treino

Um treino deve incluir aquecimento, relaxamento e exercícios de flexibilidade; e isso em todas as sessões, além do treinamento aeróbico e/ou muscular.

Portanto podemos elucidar da seguinte forma:

Aquecimento – 5 a 10 min – alongamento estático (mmss, mmii, coluna lombosacra) ou exercícios aeróbicos de baixa intensidade como a caminhada de 3 a 5 min ou exercícios respiratórios;

Fase principal – 20 a 30 min – exercícios resistidos por grupos musculares (intensidade entre 40% a 60% de uma contração voluntária máxima) e/ou exercícios aeróbicos (60% a 85% da FCM).

Parte final – alongamento e relaxamento – 10 min – exercícios respiratórios ou alongamento estático ou exercícios leves.

O treino pode variar em duração dependendo da capacidade do aluno. O professor deve estar atento sempre para sua condição clínica durante a prática.

Cuidados e Restrições

  • Realizar teste de esforço antes de iniciar para avaliar condição clínica e física inicial, de preferência a avaliação física deverá ser realizada próxima ao horário em que o paciente irá participar da atividade física;
  • Dar preferência para prescrição do exercício de forma individualizada para atividade aeróbica como para de resistência;
  • Atualizar a prescrição de exercícios somente quando a condição clínica e física do paciente/aluno permitir;
  • Exercícios competitivos, extenuantes e puramente isométricos devem ser desencorajados;
  • Evitar exercícios localizados prolongados, principalmente na posição supina;
  • Evitar a manobra de Valsalva (bloquear a respiração ao final da inspiração). Diminui o fluxo sanguíneo para o coração que consequentemente passa a bater mais rápido e eleva a pressão arterial;
  • Atentar para sinais/sintomas de descompensação cardíaca durante o exercício como tosse, dispneia, hipotensão arterial, tontura, cianose, angina e arritmias;
  • Utilizar roupas e calçados adequados e confortáveis para a prática de exercícios;
  • Beber água e evitar fazer os exercícios em locais muito quentes. Isso é muito importante devido ao corpo de alunos com insuficiência cardíaca ter dificuldade em regular sua temperatura.

Conclusão 

Insuficiência Cardíaca

O exercício físico desde que prescrito e acompanhado por profissionais capacitados dentro de um contexto multidisciplinar pode ser executado por portadores de diversas enfermidades.

No caso da insuficiência cardíaca, o condicionamento físico deve ser estimulado para todos os pacientes que estejam estáveis e sejam capazes de participar de programas de treinamento físico. Pois sabemos que a atividade física irá promover adaptações fisiológicas favoráveis, melhorando a qualidade de vida nesses pacientes.

Existem diversos protocolos na aplicação de exercícios aeróbicos e resistidos até mesmo para alunos portadores de insuficiência cardíaca. Assim, há a necessidade da realização destas atividades de maneira individualizada, respeitando sempre os limites de cada indivíduo.

Para isso, é necessário que o aluno passe por uma avaliação e principalmente pelo teste de esforço (esteira ou bicicleta) com acompanhamento médico. Esse teste, uma vez que reflete a função do sistema de transporte de oxigênio em sua totalidade, desde as trocas gasosas pulmonares até os níveis de gás carbônico na musculatura esquelética, vai avaliar seu grau de limitação para o exercício sendo útil para a classificação de gravidade da doença, para a prescrição dos exercícios e controle da resposta ao tratamento.

Outro fator a se observar é que um programa de treinamento para portadores de insuficiência cardíaca deve oferecer diversos estímulos desde exercícios aeróbicos e resistidos devido a seus benefícios se complementarem, até exercícios de respiração, técnicas de relaxamento e flexibilidade.

Não há dúvidas que o exercício físico é o melhor remédio para diversas enfermidades, dentre elas, a insuficiência cardíaca, mas pouco utilizado.

Talvez, com o avançar das pesquisas, principalmente pela classe médica, pois são quem avaliam e indicam tratamento, haja um maior engajamento na atividade física como parte do tratamento de portadores de insuficiência cardíaca.

Referências
http://www.scielo.br/pdf/abc/v93n1s1/abc93_1s1.pdf
http://www.dalcor.com.br/artigos/insuficiencia-cardiaca.asp
http://sociedades.cardiol.br/sbc-rs/revista/2006/09/Artigo_10_Prescricao_do_Exercicio.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2009002000001&script=sci_arttext&tlng=es

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